Marcações Online

IDENTIFICAÇÃO PESSOAL E CONTACTOS

Número de Cliente: Se já for cliente introduza o seu número de cliente

Nome Completo*:

Data de Nascimento*:

Morada*:

Contacto Telefónico*:

Email*:

Número de Cartão Seguro/Subsistema:

* - Campos Obrigatórios

Autorizo o tratamento dos dados recolhidos no presente formulário de registo pela José de Mello Saúde, nos termos da lei para fins de armazenagem e processamento de informação, bem como ao desenvolvimento de acções de marketing e comunicação.

PEDIDO DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS / EXAMES ONLINE

ConsultaExame

Observações

Desejo receber cópia da Pré - Marcação por email

* - Campos Obrigatórios

Desenvolvido por innovagency.